본인부담 상한제 환급에 대해 신청부터 환급금 수령방법까지 조회하여 총정리를 하겠습니다. 본인부담 상
한제 환급은 연간 의료비가 소득 분위별 상한 액을 초과할 경우 국민 건강보험공단에서 초과분을 환급해 주
는제도입니다. 건강보험의 본인부담상한제 환급 제도는 일정 금액 이상 부담한 의료비를 돌려받을 수 있는
제도입니다. 병원비가 예상보다 많이 나왔다면, 본인부담상한제 환급을 꼭 확인하여 놓치지 말고 신청해야
합니다.
1. 제도 개요.
● 본인부담 상한제 환급 목적은 무엇인가요?
✔ 답변 : 가입자가 1년 동안 부담한 의료비가 개인별 상한 액을 초과할 경우 그 초과 금액을 환급하는 제
도입니다 다.
- 의료비 부담을 완화하기 위한 대표적인 건강보험 보장성 제도 가운데 하나로 운영되고 있습니다.
● 본인부담 상한제 환급 대상은 어떻게 됩니까?
✔ 답변 : 건강보험 가입자 및 피부양자
● 본인부담 상한제 환급 원리는 무엇인가요?
✔ 답변 : 연간 본인부담금 합계가 소득분위별 상한 액을 초과하면 초과분 환급
● 본인부담 상한제 환급 상한액기준은?
| 연도 | 고소득)연평귬 건강보험료 분위 (저소득 ➜고소득) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | |
| 2026년 | 90만원 | 112만원 | 173만원 | 326만원 | 446만원 | 536만원 | 843만원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 143만원 | 181만원 | 245만원 | 404만원 | 580만원 | 698만원 | 1,096만원 |
※본인부담상한액은 매년 1월 경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려하여 결정
2. 본인부담 상한제 환급 방식은 어떻게 하나요?
✔ 답변 : 본인부담 상한제 환급 방식 다음과 같이 2가지 방식이 있습니다
● 사전급여.
- 동일한 요양기관에서 연간(1.1.∼12.31.) 발생한 본인일부부담금 총액이 최고상한액(’ 26년 기준 843만
원)을 초과할 경우
- 환자는 843만 원까지만 부담하고 초과하는 금액을 요양기관에서 청구 시 공단에서 요양기관으로 지급합
니다.
- 동일 병원에서 상한액 초과 시, 공단이 병원에 직접 지급
● 사후환급.
- 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 부담한 연간(1.1.∼12.31.) 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상
한 액을 초과할 경우
- 그 초과액을 환자에게 직접 지급합니다.(사전급여 적용된 금액은 제외)
- 여러 병원 이용 시 연간 합계가 상한액 초과 시 공단이 정산 후 환급 안내문 발송
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3. 본인부담 상한제 환급 신청시기는 어제입니까?
✔ 답변 :공단에서 본인부담상한액 초과금 지급대상자에게 안내문 발송 후 신청가능합니다.
4. 본인부담 상한제 환급 지급시기는 언제입니까?
✔ 답변 : 통상 전연도 다음 해 8월부터 지급되며 다음을 참고하세요.
● 직장가입자 : 연말정산 후 4~6월 보험료 확정되고
● 지역가입자 : 종합소득세 신고 후 6~7월 정산됩니다.
● 공단 : 8월 상한액 초과 여부 확정 후 지급 개시합니다.
5. 본인부담 상한제 환급 제외 품목은 무엇입니까?
✔ 답변 : 환급제외 품목은 4종류로 다음을 참고헤세요.
● 비급여 진료비 (MRI, 도수치료 등)
● 상급병실료 차액, 선택진료비
● 미용 목적 시술, 건강검진비
● 일부 임플란트·틀니 본인부담금
6. 본인부담 상한제 환급 FAQ.
Q1. 환급 안내문을 받지 못했는데 어떻게 해야 하나요?
✔ 답변 : 국민건강보험공단 고객센터(☎ 1577-1000)로 문의하거나, 가까운 지사에 방문해 확인할 수 있습니다.
Q2. 환급 계좌를 변경하고 싶습니다. 어떻게 하나요?
✔ 답변 : 공단 홈페이지 또는 모바일 앱에서 계좌 변경 신청이 가능하며, 직접 지사 방문을 통해서도 처리할 수 있습니다.
Q3. 환급금은 세금 신고에 영향을 주나요?
✔ 답변 :환급금은 의료비 지원 성격이므로 과세 대상이 아닙니다. 따라서 별도의 세금 신고에 영향을 주지 않습니다.
Q4. 환급금 지급 시기는 정확히 언제인가요?
✔ 답변 : 일반적으로 해당 연도 의료비 초과분은 다음 해 8월 말까지 지급됩니다. 다만, 상황에 따라 일부 지연될 수 있습니다.
Q5. 환급 내역을 온라인으로 확인할 수 있나요?
✔ 답변 : 네, 국민건강보험공단 홈페이지 ‘환급금 조회 서비스’를 통해 본인 인증 후 확인 가능합니다.
7. 본인부담 상한제 환급 참고 자료 출처.
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